Ricostruzione della vescica

Il Team di UROPRO ha partecipato attivamente alla stesura delle linee guida AURO sulla diagnosi e terapia del tumore vescicale [1], settore in cui l’esperienza del Team è notevole [1,2,3,4,5,6]

La neoplasia della vescica è una delle neoplasie più frequenti in Italia. Il rischio cumulativo di sviluppare una neoplasia vescicale è intorno al  5% per gli uomini e <1% per le donne nel corso della vita. L’associazione tra fumo di sigaretta, esposizione ambientale, amine aromatiche (contenute in coloranti che sono attualmente banditi in Italia) e tumore vescicale è molto forte [1]

La diagnosi avviene in seguito ad accertamenti per un sanguinamento nelle urine o in presenza di una spiccata urgenza e frequenza minzionale o avviene per caso in seguito a esami radiologici prescritti altri motivi  [1]

Nei casi in cui la neoplasia infiltra la parete muscolare o, seppur presente negli strati più superficiali della vescica, presenta caratteristiche di notevole aggressività biologica la cistectomia radicale è l’unico trattamento standard disponibile [1]

Prima di eseguire l’intervento bisogna escludere, ragionevolmente, la presenza di metastasi con indagini mirate e accertare che il rischio operatorio sia accettabile [1]

L’intervento consiste, nell’uomo, nell’asportazione di vescica, prostata, vescicole seminali e, nella donna, della vescica, dell’utero e degli annessi e di una porzione di vagina. In ogni caso è necessario asportare il tessuto linfatico in prossimità della vescica e dei grandi vasi pelvici [1].

Al termine dell’intervento è necessario ricollegare all’esterno i condotti che portano l’urina dai reni alla vescica, gli ureteri.

La deviazione urinaria può essere effettuata con tecniche diverse. Si possono collegare direttamente gli ureteri alla cute dell’addome (ureterocutaneostomia), interporre tra la cute dell’addome e gli ureteri un segmento di intestino opportunamente isolato (deviazione urinaria secondo Bricker) o si può, sempre con un tratta di intestino, configurare una nuova vescica, fatta con l’intestino.

L’ureterocutaneostomia e la deviazione urinaria secondo Bricker comportano il posizionamento di un placca con sacchetto intorno alla stomia per raccogliere le urine.

Con la neovescica è possibile mingere per via naturale attraverso l’uretra.

Il problema principale di gestione della neovescica nell’uomo riguarda la continenza urinaria e nella donna la ritenzione urinaria, ovvero nell’impossibilità a svuotare completamente la neovescica con tutto ciò  che ne consegue. In entrambi i sessi la vita sessuale è infine decisamente compromessa.

In questo campo il team di UROPRO ha sviluppato nel tempo tecniche operatorie per limitare le problematiche connesse all’intervento.

Per l’uomo è stata implementata una tecnica di cistectomia radicale eseguita con risparmio delle vescicole seminali e della parte posteriore della prostata. La tecnica, definita “potency sparing cystectomy”, consente di preservare la funzione erettine nella maggior parte degli uomini senza compromettere la radicalità oncologica o la funzione urinaria, che, in questo caso, è ripristinata praticamente alla normalità [2]. Deve essere proposta soltanto a pazienti a minor rischio.

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Per la donna, il team, ha dedicato particolare attenzione alla prevenzione della ritenzione urinaria che è il problema a medio – lungo termine più frequente dopo ricostruzione della vescica.

La ritenzione urinaria riconosce come principale meccanismo il prolasso della nuova vescica attraverso la parete vaginale anteriore che, a sua volta, determina un aumento dell’angolo tra nuova vescica e uretra (il condotto da cui esce l’urina all’esterno). L’aumento dell’angolo determina un aumento della resistenza allo svuotamento. La nuova vescica, essendo costruita con l’intestino, non può generare una pressione propria e deve essere svuotata passivamente. Pertanto un modesto incremento della resistenza allo svuotamento comporta un residuo urinario cronico che può alla lunga danneggiare i reni o determinare una acidosi metabolica che comporta la demineralizzazione ossea.  In caso di ritenzione urinaria cronica può essere in alcuni casi necessario un auto cateterismo evacuativo (sino a 4 al giorno).

Per evitare la ritenzione urinaria è necessario mantenere in posizione “naturale” la nuova vescica. Il team di UROOPRO ha implementato una tecnica di ricostruzione del pavimento pelvico con un flap di peritoneo recuperato durante la cistectomia e posizionato tra la vagina e la nuova vescica [3]. Le donne con preesistente prolasso giovano di un supporto aggiuntivo costituito da una rete in polipropile posizionata sopra la vagina, tra il flap e la nuova vescica [4]

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Bibliografia

1) Puppo P, Conti G, Francesca F , Mandressi  A, Naselli A and the AURO.it guideline committee*. New Italian guidelines on bladder cancer, based on the World Health Organization 2004 classification. BJU Int. 2010 Jul;106(2):168-79.

2) Puppo P, Introini C, Bertolotto F, Naselli A. Potency preserving cystectomy with intrafascial prostatectomy for high risk superficial bladder cancer. J Urol. 2008 May;179(5):1727-32

3) Puppo P, Introini C, Calvi P, Naselli A. Prevention of chronic urinary retention in orthotopic bladder replacement in the female. Eur Urol. 2005; 47(5):674-8

4) Puppo P, Introini C, Calvi P, Naselli A. Pelvic floor reconstruction before orthotopic bladder replacement after radical cystectomy for bladder cancer. Urology. 2005; 65(1):174