Il trattamento dei tumori della vescica

 

I tumori della vescica sono abbastanza comuni e possono essere molto pericolosi ma anche quasi innocui . E’ quindi fondamentale trattarli “ su misura” , basandosi sulle nuove tecnologie (es. luce blu) e sulle nuove acquisizioni anatomo-patologiche , oltre che sulle più raffinate tecniche chirurgiche nei casi più gravi

 

 

La vescica è il recipiente che raccoglie l’urina prodotta dai reni , l’immagazzina e quindi la espelle all’esterno attraverso l’uretra  quando il riempimento è completo . La vescica ha una forma ovoidale ed è composta da una tunica muscolare esterna e da un rivestimento interno epiteliale (urotelio)

 

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Fig. 1 – Preparato anatomico di vescica che evidenzia, a destra, gli strati che costituiscono la parete vescicale, dall’interno (sinistra) all’esterno (destra), epitelio di transizione, lamina propria, muscolo detrusore, pericistio

 

Il cancro della vescica è al 9° posto tra i tumori più frequenti negli uomini, con 273.858 nuovi casi/anno e 108.310 morti/anno nel mondo. Nelle donne, invece, la frequenza del  tumore della vescica è considerevolmente inferiore, con 82.699 nuovi casi/anno e 36.699 morti/ anno nel mondo .

Nel rapporto 2006 sull’incidenza e mortalità per i tumori in Italia (1998-2002), il tumore della vescica è risultato al 4° posto negli uomini, con il 9% del totale delle diagnosi tumorali, mentre nelle donne è all’11° posto con il 2,7%. In termini di mortalità ha rappresentato il 4,5% del totale dei decessi neoplastici negli uomini e 1,7% nelle donne .

Il tumore della vescica è quindi un tumore pericoloso , ma dai dati si evince che solo un quarto possono condurre a morte e che questo dato è in costante diminuzione grazie al miglioramento delle terapie .  I tumori della vescica nascono dall’urotelio  e possono essere  infatti divisi  in tumori a bassa malignità ( ossia composti da cellule molto simili alle cellule normali) e tumori ad alta malignità ( ossia composti da cellule deviate ad alta aggressività biologica) . E’ estremamente raro che i tumori a bassa malignità superino i confini dello strato superficiale epiteliale per infiltrare la tonaca muscolare, cosa che al contrario è abbastanza frequente per i tumori ad alta malignità.

 

 

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Fig 2  – Rappresentazione grafica dell’invasività locale dei tumori vescicali. Da sinistra a destra. Neoplasia confinata all’epitelio (Cis e poi Ta), neoplasia che infiltra la lamina che separa epitelio da muscolo (T1), neoplasia che infiltra il muscolo (T2), neoplasia che infiltra il tessuto adiposo perivescicale (T3). Gli stadi T2 e T3 sono associata in una significativa percentuali di casi a metastasi.

 

Questi ultimi non solo tendono a diventare infiltranti ma possono dare anche metastasi a distanza e condurre a morte.

Quindi per effettuare un trattamento su misura dei tumori della vescica occorre considerare il grado di malignità e l’infiltrazione della tonaca muscolare. Ma come si fa a valutare questi parametri ? I tumori della vescica si presentano nella stragrande maggioranza dei casi con l’ematuria ( ossia l’emissione di sangue con le urine) o con fastidi vescicali gravi e non trattabili con le comuni terapie.  Una volta accertata la presenza di un tumore della vescica ( con una ecografia o con una cistoscopia)

 

 

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Fig. 3 a Immagine ecografia di tumore vescicale della parete laterale della vescica.

 

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Fig. 3 b Immagine endoscopica di tumori vescicali.

 

il primo trattamento è sempre l’asportazione del tumore per via endoscopica , ossia con uno strumento che segue le vie naturali , in questo caso l’uretra .  Anche la resezione endoscopica (TUR) deve essere  su misura , preferibilmente usando la corrente bipolare ,  molto più sicura in quanto non attraversa il corpo umano . Inoltre , la TUR per consentire un esame corretto  deve comprendere almeno  un prelievo dalla tonaca muscolare. Devono anche essere utilizzate  tecniche di illuminazione particolare ossia l’ NBI ( narrow band imaging) la cosiddetta luce blu , che consente una miglior visualizzazione dei vasi tumorali e quindi una più completa estirpazione del tumore.

 

 

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Fig. 5 Sopra immagine di tumore vescicale con tecnica standard sotto con tecnica a luce blu. Come si può notare, nella figura sotto, i margini della lesione maggiore (in alto a destra) sono più estesi di quello che evidenzia la tecnica standard. Inoltre al centro dell’immagine è presente una lesione che la tecnica standard non evidenzia affatto

 

 I tumori inferiori al cm possono essere asportati con la tradizionale ansa , preferibilmente in una sola passata o in più tagli.

 

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Fig 6  -Tecnica di resezione convenzionale di tumore vescicale di piccole dimensioni localizzato sulla parete anteriore della vescica

 

 I tumori molto grandi ( maggiori di 4 cm ) e palesemente invasivi vengono in genere sottoposti soltanto ad una biopsia profonda , che comprenda la tonaca muscolare (TUR stadiante).

Nei tumori tra 1 e 4 cm , dove la valutazione istologica dell’infiltrazione muscolare è più difficile ma fondamentale, è stata di recente introdotta la resezione en bloc , che consente l’asportazione in blocco dell’intera neoplasia con una tecnica particolare .

 

 

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Fig 7 a – c La neoplasia vescicale è asportata in blocco dopo averla distaccata con la sua base d’impianto dalla vescica

L’esame istologico dei pezzi prelevati con la TUR ci permette la distinzione di cui si parlava all’inizio , ovvero tra tumori di basso o alto grado di malignità , superficiali o infiltranti la muscolatura (mioinvasivi) Tra i superficiali possono anche essere distinti quelli che si sviluppano completamente verso la superficie e quindi verso l’interno della vescica da quelli che iniziano ad infiltrare lo strato epiteliale sino al confine con il muscolo. L’esame istologico è quindi la pietra miliare attorno alla quale ruota tutto il castello decisionale terapeutico e deve essere eseguito con le migliori tecniche . A questo punto possiamo trovarci di fronte a varie eventualità :

 

1 – Tumori totalmente superficiali ( Ta ) a basso grado di malignità. Questi tumori non diventano praticamente mai infiltranti , ma tendono comunque a recidivare ( circa 50 % di probabilità). Dopo la TUR . è quindi soltanto necessario un controllo cistoscopico per verificare l’eventuale recidiva , in genere il primo controllo è dopo 3 mesi e in caso di assenza di recidive la frequenza viene allungata a 6 mesi e poi a un anno.

In caso di frequenti recidive , è possibile effettuare una prevenzione attraverso l’instillazione di farmaci antiblastici all’interno della vescica ( chemioprofilassi intravescicale)

2 – Tumori ad alto grado di malignità che non hanno ancora infiltrato la tonaca muscolare (Ta se sono completamente superficiali e T1 se hanno infiltrato la tonaca propria dell’epitelio). In questo caso ci troviamo di fronte a tumori potenzialmente molto pericolosi ( circa il 60 % diventa infiltrante se non vengono trattati) ma ancora allo stadio superficiale . Per verificare che siano effettivamente tali , deve essere eseguita dopo due mesi una nuova biopsia (reTUR) sulla sede della pregressa resezione

In caso non vi sia tumore di alto grado all’esame istologico della reTUR , ossia in caso di conferma dello stato di tumore superficiale , viene utilizzato un altro farmaco per via intravescicale , il BCG , ossia un ceppo modificato di batteri della tubercolosi umana . Questo farmaco provoca una intensa reazione immunologica nell’epitelio vescicale , che in oltre il 70 % dei casi impedisce la crescita di nuovi tumori .

Nel caso che la reTUR dimostri una infiltrazione muscolare , o una riscrescita in tempi brevi di tumore ad alto grado , come nel caso di recidiva della malattia dopo uno o più cicli di BCG , può essere proposta l’asportazione completa della vescica , che può fornire eccellenti risultati in termini si sopravvivenza senza malattia.

3 – Tumori ad alto grado che hanno infiltrato la tonaca muscolare. In questo caso il tumore è gia molto pericoloso  e l’asportazione completa della vescica ( cistectomia radicale ) è la terapia standard , ossia quella che ottiene i migliori risultati , anche se essi peggiorano con l’aumentare dell’infiltrazione della tonaca muscolare , delle ghiandole linfatiche e dei tessuti vicini  La cistectomia radicale , ossia l’asportazione completa della vescica, della prostata e delle linfoghiandole vicine , può essere eseguita secondo diverse modalità a seconda dello stadio del tumore  e del sesso del paziente .

Nel maschio , nei tumori superficiali , la cistectomia può essere condotta in modo tale da risparmiare i nervi che fanno funzionare il meccanismo dell’erezione e quindi salvaguardare l’attività sessuale ,pur senza eiaculazione ; in taluni casi possono essere addirittura risparmiate le vescichette seminali ( cistectomia sex sparing) in modo tale da preservare il plesso nervoso quasi per intero Fig 8

 

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Fig 8 – Nella cistectomia sex sparing ( linea verde nel disegno) Il plesso pelvico rimane intatto il di sotto delle vescicole seminali che sono risparmiate durante l’intervento di cistectomia sex sparing rendendo la percentuale di casi in cui è preservata l’erezione molto alta

 

 

Nei tumori infiltranti questa tecnica è pericolosa in quanto il tessuto lasciato può essere facilmente sede di recidiva locale .  Nei tumori infiltranti , specie in soggetti giovani , la cistectomia deve essere il più allargata possibile e comprendere quante più ghiandole linfatiche  si riescano ad individuare.

Nella femmina , nei tumori infiltranti , specialmente se localizzati vicino all’uretra (ossia al canale che porta l’urina all’esterno) , la cistectomia deve comprendere oltre alla vescica anche l’utero , la parete anteriore della vagina e l’uretra sino allo sbocco all’esterno.  Nei tumori superficiali e nei tumori infiltranti di piccole e medie dimensioni  localizzati distante dall’uretra , la parete vaginale anteriore e l’uretra possono essere risparmiate , il che permette l’esecuzione di una tecnica di ricostruzione della vescica.

Una volta asportata completamente la vescica , si pone il problema di convogliare le urine prodotte dai reni e trasportate dagli ureteri (derivazione urinaria ) .  Sia nel maschio che nella femmina , quando il tumore invade o è troppo vicino all’uretra , che deve quindi essere asportata , non resta altro che derivare le urine all’esterno , mediante quella che si definisce urostomia cutanea , ossia l’abboccamento alla cute di un condotto costituito da un piccolo pezzo di intestino nel quale vengono impiantati gli ureteri . Le urine fluiscono continuamente dalla urostomia e vengono raccolte da un raccoglitore applicato all’intorno della urostomia . Nonostante ciò all’inizio colpisca in modo estremamente negativo  l’immaginario dei pazienti , la qualità della vita con una urostomia è abbastanza buona e sono poche le cose che non si possono fare. Tale soluzione viene quindi proposta anche a pazienti avanti con l’età , per i quali diventa difficile pensare ad un nuovo processo di apprendimento della minzione ..

Questa soluzione , tecnicamente più impegnativa , detta comunemente neovescica,  consiste nella preparazione di un tratto dell’intestino tenue , inciso e risuturato in modo tale da costruire un serbatoio , nel quale vengono impiantati gli ureteri e che viene quindi collegato all’uretra rimasta . La neovescica è possibile sia nel maschio che nella femmina e consente di riprendere la minzione nel modo naturale , dopo un periodo di adattamento ( o meglio allenamento) che dura qualche mese . Infatti la neovescica ha quasi la forma di una vescica normale , ma di questa non ha i controlli nervosi  e la sua ripienezza non genera gli stessi stimoli minzionali , ed i nuovi stimoli vanno imparati a riconoscere e a controllare.

I risultati del trattamento dei tumori della vescica variano a seconda del grado e dello stadio .

Per i tumori a basso grado  l’obbiettivo è quello di prevenire le recidive , visto che praticamente mai minacciano la vita del paziente . Tale obbiettivo viene perseguito realizzando al meglio la TUR , specialmente con i nuovi mezzi tecnici quali l’NBI ed utilizzando in maniera razionale i  farmaci intravescicali .

Per i tumori ad alto grado , il primo obbiettivo è quello di salvare la vita del paziente e viene perseguito utilizzando al meglio TUR, reTUR  e BCG , soprattutto non perdendo di vista la possibilità del trattamento radicale . La cistectomia radicale può salvare la vita di oltre il 90 % dei tumori superficiali ad alto grado  e  di circa il 60 -70 % di quelii infiltranti , ma la percentuale scende di  molto se una o più ghiandole linfatiche regionali risultano all’intervento già infiltrate dal tumore .