Tumori della vescica

La vescica è il recipiente che raccoglie l’urina prodotta dai reni , l’immagazzina e quindi la espelle all’esterno attraverso l’uretra  quando il riempimento è completo . La vescica ha una forma ovoidale ed è composta da una tunica muscolare esterna e da un rivestimento interno epiteliale (urotelio) . I tumori della vescica nascono da quest’ultimo e possono essere divisi fondamentalmente in tumori a bassa malignità ( ossia composti da cellule molto simili alle cellule normali) e tumori ad alta malignità ( ossia composti da cellule deviate ad alta aggressività biologica) . E’ estremamente raro che i tumori a bassa malignità superino i confini dello strato superficiale epiteliale per infiltrare la tonaca muscolare , cosa che al contrario è abbastanza frequente per i tumori ad alta malignità . Questi ultimi non solo tendono a diventare infiltranti ma possono dare anche metastasi a distanza e condurre a morte.

Quindi per effettuare un trattamento su misura dei tumori della vescica occorre considerare il grado di malignità e l’infiltrazione della tonaca muscolare . Ma come si fa a valutare questi parametri ? I tumori della vescica si presentano nella stragrande maggioranza dei casi con l’ematuria ( ossia l’emissione di sangue con le urine) o con fastidi vescicali gravi e non trattabili con le comuni terapie.  Una volta accertata la presenza di un tumore della vescica ( con una ecografia o con una cistoscopia), il primo trattamento è sempre l’asportazione del tumore per via endoscopica , ossia con uno strumento che segue le vie naturali , in questo caso l’uretra .  Anche la resezione endoscopica (TUR) può essere condotta su misura , preferibilmente usando la corrente bipolare , molto più sicura in quanto non attraversa il corpo umano . I tumori inferiori al cm possono essere asportati con la tradizionale ansa , preferibilmente in una sola passata o in più tagli. I tumori molto grandi ( maggiori di 4 cm ) e palesemente invasivi vengono in genere sottoposti soltanto ad una biopsia profonda , che comprenda la tonaca muscolare (TUR stadiante).  Nei tumori tra 1 e 4 cm , dove la valutazione istologica dell’infiltrazione muscolare è più difficile ma fondamentale, è stata di recente introdotta la resezione en bloc , che consente l’asportazione in blocco dell’intera neoplasia con una tecnica particolare .

L’esame istologico dei pezzi prelevati con la TUR ci permette la distinzione di cui si parlava all’inizio , ovvero tra tumori di basso o alto grado di malignità , superficiali o infiltranti la muscolatura (mioinvasivi) Tra i superficiali possono anche essere distinti quelli che si sviluppano completamente verso la superficie e quindi verso l’interno della vescica da quelli che iniziano ad infiltrare lo strato epiteliale sino al confine con il muscolo. L’esame istologico è quindi la pietra miliare attorno alla quale ruota tutto il castello decisionale terapeutico e deve essere eseguito con le migliori tecniche . Anche la TUR deve essere eseguita al meglio per consentire un esame corretto ; quando non è possibile eseguirla en bloc , deve essere almeno presente un prelievo dalla tonaca muscolare. E’ estremamente utile utilizzare anche tecniche di illuminazione particolare (NBI) che consentono una miglior visualizzazione dei vasi tumorale e quindi una più completa estirpazione del tumore.

A questo punto possiamo trovarci di fronte a varie eventualità :

1 – Tumori totalmente superficiali ( Ta nel sistema classificativo normalmente usato) a basso grado di malignità . Questi tumori non diventano praticamente mai infiltranti , ma tendono comunque a recidivare ( circa 50 % di probabilità). Dopo la TUR . è quindi soltanto necessario un controllo cistoscopico per verificare l’eventuale recidiva , in genere il primo controllo è dopo 3 mesi e in caso di assenza di recidive la frequenza viene allungata a 6 mesi e poi a un anno.

In caso di frequenti recidive , è possibile effettuare una prevenzione attraverso l’instillazione di farmaci antiblastici all’interno della vescica ( chemioprofilassi intravescicale)

2 – Tumori ad alto grado di malignità che non hanno ancora infiltrato la tonaca muscolare (Ta se sono completamente superficiali e T1 se hanno infiltrato la tonaca propria dell’epitelio). In questo caso ci troviamo di fronte a tumori potenzialmente molto pericolosi ( circa il 60 % diventa infiltrante se non vengono trattati) ma ancora allo stadio superficiale . Per verificare che siano effettivamente tali , deve essere eseguita dopo due mesi una nuova biopsia (reTUR) sulla sede della pregressa resezione , oltre che a qualche biopsia su mucosa sana.

In caso non vi sia tumore di alto grado all’esame istologico della reTUR , ossia in caso di conferma dello stato di tumore superficiale , viene utilizzato un altro farmaco per via intravescicale , il BCG , ossia un ceppo modificato di batteri della tubercolosi umana . Questo farmaco provoca una intensa reazione immunologica nell’epitelio vescicale , che in oltre il 70 % dei casi impedisce la crescita di nuovi tumori .

Nel caso che la reTUR dimostri una infiltrazione muscolare , o una riscrescita in tempi brevi di tumore ad alto grado , come nel caso di recidiva della malattia dopo uno o più cicli di BCG , può essere proposta l’asportazione completa della vescica , che può fornire eccellenti risultati in termini si sopravvivenza senza malattia.

3 – Tumori ad alto grado che hanno infiltrato la tonaca muscolare . In questo caso il tumore è gia molto pericoloso  e l’asportazione completa della vescica ( cistectomia radicale ) è la terapia standard , ossia quella che ottiene i migliori risultati , anche se essi peggiorano con l’aumentare dell’infiltrazione della tonaca muscolare , delle ghiandole linfatiche e dei tessuti vicini.  La chemioterapia , anche se associata alla radioterapia , non ha mai ottenuto risultati comparabili alla chirurgia radicale e non può quindi essere considerata applicabile nella pratica comune al di fuori di protocolli di ricerca.

La cistectomia radicale , ossia l’asportazione completa della vescica, della prostata e delle linfoghiandole vicine , può essere eseguita secondo diverse modalità a seconda dello stadio del tumore  e del sesso del paziente .

Nel maschio , nei tumori superficiali , la cistectomia può essere condotta in modo tale da risparmiare i nervi che fanno funzionare il meccanismo dell’erezione e quindi salvaguardare l’attività sessuale ,pur senza eiaculazione ;  nei tumori infiltranti questa tecnica è pericolosa in quanto il tessuto lasciato può essere facilmente sede di recidiva locale .  Nei tumori infiltranti , specie in soggetti giovani , la cistectomia deve essere il più allargata possibile e comprendere quante più ghiandole linfatiche  si riescano ad individuare.

Nella femmina , nei tumori infiltranti , specialmente se localizzati vicino all’uretra (ossia al canale che porta l’urina all’esterno) , la cistectomia deve comprendere oltre alla vescica anche l’utero , la parete anteriore della vagina e l’uretra sino allo sbocco all’esterno.  Nei tumori superficiali e nei tumori infiltranti di piccole e medie dimensioni  localizzati distante dall’uretra , la parete vaginale anteriore e l’uretra possono essere risparmiate , il che permette l’esecuzione di una tecnica di ricostruzione della vescica.

Una volta asportata completamente la vescica , si pone il problema di convogliare le urine prodotte dai reni e trasportate dagli ureteri (derivazione urinaria ) .  Sia nel maschio che nella femmina , quando il tumore invade o è troppo vicino all’uretra , che deve quindi essere asportata , non resta altro che derivare le urine all’esterno , mediante quella che si definisce urostomia cutanea , ossia l’abboccamento alla cute di un condotto costituito da un piccolo pezzo di intestino nel quale vengono impiantati gli ureteri . Le urine fluiscono continuamente dalla urostomia e vengono raccolte da un raccoglitore applicato all’intorno della urostomia . Nonostante ciò all’inizio colpisca in modo estremamente negativo  l’immaginario dei pazienti , la qualità della vita con una urostomia è abbastanza buona e sono poche le cose che non si possono fare. Tale soluzione viene quindi proposta anche a pazienti avanti con l’età , per i quali diventa difficile pensare ad un nuovo processo di apprendimento della minzione , processo che è sempre necessario quando si realizza la ricostruzione di una nuova vescica.

Questa soluzione , tecnicamente più impegnativa , detta comunemente neovescica,  consiste nella preparazione di un tratto dell’intestino tenue , inciso e risuturato in modo tale da costruire un serbatoio , nel quale vengono impiantati gli ureteri e che viene quindi collegato all’uretra rimasta . La neovescica è possibile sia nel maschio che nella femmina e consente di riprendere la minzione nel modo naturale , dopo un periodo di adattamento ( o meglio allenamento) che dura qualche mese . Infatti la neovescica ha quasi la forma di una vescica normale , ma di questa non ha i controlli nervosi  e la sua ripienezza non genera gli stessi stimoli minzionali , ed i nuovi stimoli vanno imparati a riconoscere e a controllare.

I risultati del trattamento dei tumori della vescica variano a seconda del grado e dello stadio .

Per i tumori a basso grado  l’obbiettivo è quello di prevenire le recidive , visto che praticamente mai minacciano la vita del paziente . Tale obbiettivo viene perseguito realizzando al meglio la TUR , specialmente con i nuovi mezzi tecnici quali l’NBI ed utilizzando in maniera razionale i  farmaci intravescicali .

Per i tumori ad alto grado , il primo obbiettivo è quello di salvare la vista del paziente e viene perseguito utilizzando al meglio TUR, reTUR  e BCG , ma soprattutto non perdendo di vista la possibilità del trattamento radicale . La cistectomia radicale può salvare la vita di oltre il 90 % dei tumori superficiali ad alto grado  e  di circa il 60 -70 % di quelii infiltranti , ma la percentuale scende di  molto se una o più ghiandole linfatiche regionali risultano all’intervento già infiltrate dal tumore .