Tumori del rene

Il rene è un organo addominale, pari e simmetrico, che si localizza posteriormente agli altri visceri addominali e che si individual anteriormente alla dodicesima costa. La sua funzione è quella di depurare il sangue dale scorie, regolare il bilancio dei sali e di produrre ormoni. Ha una forma riconducibile a un grosso fagiolo e riceve circa 1/5 della gittata cardiaca. I reni sono composti da cellule altamente specializzate che formano l’unità funzionale renale chiamata nefrone.
I tumori del rene possono essere distinte in benigni e maligni. Le patologie benigne spesso si presentano asintomatiche come patologie incidentali, cioè scoperte per caso, e si trattano conservativamente o con la semplice osservazione clinica.
Le patologie maligne hanno alto grado di invasività e possono, se non diagnosticate e trattate correttamente, portare al decesso.
L’esordio della patologia maligna è caratterizzata, nella maggioranza dei casi, da un riscontro ecografico (o comunque radiologico) incidentale o da un gruppo di sintomi che si possono presentare singolarmente od accompagnati : ematuria (ossia l’emissione di sangue con le urine, sintomo più frequente), dolore al fianco e/o massa palpabile a livello lombare.
Una volta individuata una massa sospetta all’esame ecografico, l’iter diagnostico prevede l’utilizzo della TC (tomografia computerizzata) che consente,nel 95% dei casi, l’individuazione e la caratterizzazione delle masse tumorali di origine solida.
I criteri prognostici (cioè riguardanti l’aspettativa di vita del paziente) dipendono da diversi fattori: la dimensione del tumore, l’invasività ai tessuti circostanti (la fascia che riveste il rene o di Gerota) ,l’interessamento dei vasi attraverso i quali affluisce o defluisce il sangue ai reni , l’infiltrazione degli organi vicini, l’interessamento linfonodale e le eventuali metastasi a distanza.
L’unico trattamento efficace per la patologia maligna renale è la chirurgia.
Per valutare il tipo di intervento chirurgico da eseguire l’urologo prescrive l’effettuazioni di indagini per valutare al meglio tutte le possibili informazioni relative al tumore renale da trattare ed individuare eventuali metastasi a distanza.
Una volta posta l’operabilità del paziente la scelta dell’intervento chirurgico può variare tra l’enucleazione (cioè l’asportazione del solo tumore) per via laparoscopica, l’enucleazione con la chirurgia tradizionale a cielo aperto, la nefrectomia radicale video laparoscopica o la nefrectomia radicale a cielo aperto.
Per masse renali inferiori ai 7 centimetri può essere proposta l’enucleazione semplice o la nefrectomia parziale, che consentono di risparmiare una parte del tessuto renale. Questo intervento può e deve anche essere considerato in pazienti con il rene controlaterale non funzionante.
Prima dell’intervento per alcuni pazienti con masse renali difficilmente asportabili o nei pazienti che si sottopongono a tecnica laparoscopica può essere effettuata un’embolizzazione (cioè una chiusura selettiva per via endoscopica) dei vasi che portano il sangue alla lesione. Questa tecnica consiste nell’introduzione di un piccolo catetere, attraverso un foro a livello inguinale, nell’arteria femorale e, seguendo il circolo del sangue, nell’individuazione del vaso che afferisce alla lesione. Questa procedura viene effettuata con l’ausilio dei raggi x che consentono una corretta visualizzazione del rene che verrà evidenziato con l’introduzione di un mezzo di contrasto radiologico. A questo punto il vaso viene embolizzato (appunto chiuso con utilizzo di materiali particolari) e la lesione è devascolarizzata rendendo meno complicata la chirurgia conservativa che viene eseguita nella stessa giornata
La tecnica chirurgica a cielo aperto viene eseguita con una ferita preferenzialmente lombare ma che può essere, in casi particolari ma rari, anche mediana. Il chirurgo libera il rene dal grasso che lo avvolge e individua la lesione. Prima di rimuoverla visualizza la vascolarizzazione dell’organo in modo da poter temporaneamente escludere l’organo dalla circolazione (che non viene però danneggiato dalla temporanea, al max 20 min, mancanza di sangue) durante l’intervento.
Se la massa è ben limitata al rene il chirurgo la rimuove e prima di richiudere la ferita sul rene controlla che non ci siano perdite di sangue. Nel caso l’intervento si renda più complesso o il chirurgo, durante l’intervento, consideri opportuno per un miglior controllo oncologico della malattia estendere l’intervento si ricorre alla nefrectomia radicale, cioè all’asportazione completa del rene. Per lesioni confinate al rene e minori di 7 cm la sopravvivenza a cinque anni si attesta intorno al 95%.
In centri altamente specializzati si può utilizzare la stessa tecnica ma per via video laparoscopia, ossia senza la ferita chirurgica vera e propria ma utlizzando strumenti appropriati che vengono inseriti nell’addome del paziente atttraverso piccoli fori.
Questa tecnica richiede un operatore esperto, ma dall’altro lato consente un minor traumatismo chirurgico e ripresa funzionale più rapida.
Per quanto riguarda masse renali solide superiori ai sette centimetri la terapia da instaurare è la nefrectomia radicale, appunto la rimozione completa dell’organo
Visto che il rene, come si diceva precedentemente, è un organo pari e simmetrico la funzionalità renale è compensata con la funzionalità del rene controlaterale e la qualità della vita del paziente non ne risente.
La complessità della patologia, e in particolare la possibilità di un invasività delle strutture circostanti rende l’intervento non privo di rischi, che però, in pazienti non affetti da patologie concomitanti, sono decisamente limitati (meno dell’1% di mortalità intraoperatoria). A tutt’oggi, tuttavia, la tecnica chirurgica tradizionale o videolaparoscopica consentono di raggiungere ottimi risultati in termini di sopravvivenza e qualità di vita.
La tecnica chirurgica a cielo aperto si avvale di una ferita addominale o lombare. Il chirurgo sceglie il tipo di approccio in base alle indicazioni preliminari fornitegli dalle immagini TC. Una volta raggiunta la fascia che circonda il rene il chirurgo valuta l’interessamento degli organi circostanti e in particolare del surrene che, se non presenta evidenza di interessamento può essere lasciato in sede. Una volta individuati i vasi sanguigni e l’uretere essi vengono legati e il rene viene asportato con la sua fascia (chiamata fascia del Gerota) e con alcuni tessuti circostanti. Se il tumore ha raggiunto i vasi venosi il chirurgo lo asporta. Allo stesso modo vengono asportati alcuni linfonodi per una miglior stadiazione post operatoria.
L’intervento in video laparoscopia consente la rimozione del rene usando piccole ferite attraverso le quali il chirurgo introduce gli strumenti necessari a eseguire l’intervento in modalità molto simili all’intervento a cielo aperto. La scelta di questa tecnica è sottoposta a valutazioni cliniche che hanno sempre come obiettivo la salute del paziente e il controllo della malattia. Se durante l’intervento l’operatore valuta che è più corretto procedere con un intervento a cielo aperto esso viene effettuato senza che il paziente ne risenta per quanto riguarda il controllo della malattia. Una volta rimosso il rene esso viene estratto dall’addome da una piccola ferita vicino al bacino che non porta particolari inestetismi. La tecnica video laparoscopica, pur richiedendo adeguata esperienza, ha il vantaggio di un minor traumatismo chirurgico e ripresa funzionale più rapida.
Il decorso post operatorio è anche nel caso della nefrectomia radicale abbastanza breve e dopo circa una settimana il paziente può essere dimesso dall’ospedale.
A seguito dell’intervento al paziente sarà comunicato un esame istologico. Esso individuerà il tipo cellulare prevalente, il più frequente dei quali è il carcinoma a cellule chiare, e lo stadio della patologia individuato da una classificazione internazionale che si basa su criteri dimensionali e di invasione alle strutture circostanti.
La prognosi del carcinoma renale è strettamente collegata all’invasione locale, all’interessamento dei linfonodi, all’invasione vascolare e alle metastasi. Per quanto riguarda i tumori confinati al rene per masse inferiori ai 7 centimetri la sopravvivenza a cinque anni si attesta intorno al 95% (tumore in stadio I), per il tumore confinato al rene più grande di 7 centimetri la sopravvivenza a 5 anni è dell’88% (stadio II), se il carcinoma giunge fino alla fascia di Gerota ma non la supera, o il surrene, o un linfonodo regionale la sopravvivenza scende a 5 anni al 59%. In caso di superamento della facia di gerota la sopravvivenza è del 20%.
Nella maggior parte dei casi pazienti la chirurgia consente il trattamento definitivo della malattia. Talvolta viene associata una chemioterapia sistemica postoperatoria per tumori particolarmente aggressivi o in stadi non localizzati. Dopo l’intervento chirurgico il paziente si deve sottoporre a controlli periodici che comprendono una radiografia del torace, gli esami del sangue, un’ecografia addominale e una TC. La frequenza di questi controlli varia in base allo stadio della patologia. Dopo circa tre settimane il paziente può riprendere le sue attività lavorative ma per quanto riguarda una completa guarigione fisica/muscolare si dovranno attendere circa due mesi. Dopo interventi in laparoscopia il decorso post operatorio è, normalmente, più breve.