Ipertrofia prostatica

La prostata è una ghiandola impari e mediana, bilobata, che produce parte del liquido seminale, localizzata sotto la vescica, dietra il pube e davanti al retto. E’ attraversata dal primo tratto dell’uretra il condotto che dalla vescica porta l’urina all’esterno attraverso il pene. Con l’invecchiamento, che inizia ben prima di quanto si possa immaginare, intorno ai 30 anni, la ghiandola tende a modificarsi di consistenza e volume. Progressivamente diventa più grossa e si indurisce. Contemporaneamente invecchia la vescica la cui parete è costituita fondamentalmente da un muscolo che contraendosi espelle l’urina attraverso l’uretra. Con il tempo la parte vescicale diventa più debole e si deve ispessire per poter svolgere la sua funzione. Inoltre, diventando più rigida in seguito all’ispessimento, percepisce il suo riempimento in modo improprio. Conseguentemente il risultato dell’invecchiamento del complesso prostata vescica, che ancora oggi per comodità, seppur impropriamente, è chiamato IPERTROFIA PROSTATICA, è fondamentalmente caratterizzato da 3 fenomeni, ciascuno indipendente dall’altro:
1) Ingrossamento di volume della prostata, che non ha generalmente nessun risvolto patologico eccetto in rari casi il sanguinamento nelle urine, e che avviene anche attraverso la formazione di un lobo mediano detto in passato adenoma (che NON è un pertanto un tumore maligno).
2) Comparsa di sintomi e segni urinari. I più comuni sono l’urgenza, la frequenza minzionale, il “bruciore” durante e dopo la minzione percepito a livello del pene, il flusso urinario rallentato, il senso di svuotamento incompleto della vescica, la minzione in 2 tempi e lo sgocciolamento postminzionale
3) L’aumento della pressione necessaria alla vescica per svuotarsi che si ripercuote specialmente nel tratto di vescica più distale e nell’uretra prostatica. Questo fenomeno può determinare le “complicanze” dell’ipertrofia prostatica, ovvero, la ritenzione urinaria acuta, ovvero l’impossibilità di fatto a svuotare la vescica (richiede il posizionamento di un catetere vescicale in urgenza), le infezione urinarie, il danneggiamento della vescica, che a volte tende a sviluppare un residuo urinario fisso progressivamente maggiore, il danneggiamento dei reni, fenomeno fortunatamente raro, i calcoli endovescicali.
In presenza di complicanze o disturbi urinari che interferiscono con la vita quotidiano o rendono insoddisfacente, in base alla percezione personale, la qualità della minzione è necessario eseguire degli accertamenti che sono l’es urine semplice, l’ecotomografia dei reni e della vescica (prima e dopo lo svuotamento), il PSA, è una valutazione oggettiva dell’entità dei disturbi attraverso un questionario standardizzato e validato anche per la lingua italiana, l’IPSS. E’ opzionale eseguire una flussometria urinaria, un esame che misura la velocità di uscita dell’urina. I principali fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze sono il volume prostatico > 30 mL e il PSA > 1.5 mg/L.
Il trattamento dell’ipertrofia prostatica è paradigmatico per quanto concerne l’urologia “su misura”. Si deve fondare su linee guida standardizzate [1] ma deve essere guidato dal buon senso del clinico e dalle situazione generale del soggetto affetto, ovvero la presenza di malattie contestuali, l’aspettativa di vita e non ultimo l’obiettivo che si pone il paziente. Innanzi tutto è necessario chiarire che il trattamento dell’ipertrofia prostatica è SEMPRE opzionale in assenza di complicanze che, invece, quando si manifestano rendono OBBLIGATORIO un trattamento.
L’ipertrofia prostatica, non complicata e asintomatica o modestamente sintomatica (IPSS sino a 4) NON DEVE essere curata ma solo monitorata periodicamente per anticipare l’eventuale sviluppo di complicanze o deterioramento della qualità minzionale. Spesso è sufficiente il cambiamento di stile di vita per migliorare la qualità della minzione in questi casi.
E’ consigliabile invece curare l’ipertrofia prostatica sintomatica, specialmente quando determina preoccupazione nell’individuo affetto, anche in assenza di complicanze. La terapia è medica o chirurgica.
La terapia medica si fonda su 2 categorie di farmaci
1) Alfa litici (alfuzosina, doxasozina, terazosina, tamsulosina, silodosina per citare i principali), agiscono facilitando il rilasciamento della vescica, sono in grado di ridurre l’entità dei disturbi urinari dal momento dell’assunzione ma NON sono in grado di ridurre in modo significativo il rischio di complicanze, specialmente nel lungo periodo (oltre i 4 anni il rischio di complicanze è uguale alla popolazione non trattata)
2) Inibitori della 5 alfa reduttasi (finasteride o dutasteride), agiscono sulla qualità dei tessuti prostatici, riducono il volume della ghiandola, riducono l’entità dei disturbi urinari in tempi piuttosto lunghi, circa 4 – 6 mesi, ma altrettanto efficace rispetto agli alfa litici. Inoltre riducono significativamente il rischio di complicanze anche nel lungo termine.

Prima di stabilire la terapia si deve tenere conto dei principali effetti collaterali di ciascuna categoria di farmaci

1) Gli alfa litici possono interagire con altri farmaci anti ipertensivi e possono indurre in soggetti predisposti crisi di bassa pressione
2) Gli inibitori della 5 alfa reduttasi possono interferire, in quota del 5 – 10% dei trattati, con l’attività sessuale. Inoltre gli alfa litici, specialmente silodosina e tamsulosina possono dare fenomeni di perdita della eiaculazione (ma NON dell’erezione).
Se l’obiettivo del clinico e del paziente è agire immediatamente sui sintomi e se il rischio di complicanze non è alto o comunque non è giudicato tale dal paziente e non ci sono problemi di ipotensione o terapia antiipertensive complesse (3 o più farmaci) la terapia medica più appropriata è con alfa litici
Se l’obiettivo del clinico e del paziente è agire sui sintomi ma soprattutto prevenire le complicanze (rischio alto o comunque inaccettabile per il paziente) e si accettano le eventuali ricadute negative sull’attività sessuale la terapia medica più appropriata è con inibitori della 5 alfa reduttasi.
In caso di terapia anti ipertensive complesse (3 o più farmaci), elevato rischio cardiologico, età particolarmente avanzata la terapia probabilmente più appropriata è con inibitori della 5 alfa reduttasi
Se l’obbiettivo della terapia è controllare i sintomi e ridurre il più possibile il rischio di complicanze, è più corretta la combinazione di entrambi i farmaci se non esistono controindicazioni particolari a ciascuna di essa.
La terapia chirurgica dell’ipertrofia prostatica dovrebbe essere riservata ai pazienti che chiedono immediatamente la terapia migliore in termini di controllo dei sintomi e riduzione del rischio di complicanze o a pazienti in terapia medica ma insoddisfatti o in caso di complicanze e che non hanno importanti malattie concomitanti e una significativa aspettativa di vita. Una conseguenza molto frequente della chirurgia è la perdita della eiaculazione, di cui il paziente DEVE essere sempre edotto, mentre non è noto alcun effetto significativo sull’erezione. In generale il rischio di problemi derivanti dalla chirurgia è molto basso, specialmente per le tecniche endoscopiche, ovvero < del 5%.
Le tecniche chirurgiche principali sono la incisione/resezione endoscopica transuretrale della prostata e la prostatectomia a cielo aperto.
La incisione/resezione endoscopica consiste nell’allargamento del tratto distale della vescica, collo vescicale, e del tratto di uretra che passa all’interno della prostata. Può essere eseguito con una ansa a corrente elettrica monopolare, TURP monopolare, con un ansa a corrente elettrica bipolare, TURP monopolare, con l’incisione laser o con la vaporizzazione tissutale mediante corrente mono/bipolare o laser.

La tecnologia standard che si è affermata nel tempo è la TURP monopolare. La TURP bipolare sta sostituendo la monopolare perché ha risultati equivalenti ma, utilizzando un circuito bipolare che NON attraversa il paziente e la soluzione salina, è più sicura.
La chirurgia a cielo aperto dovrebbe essere riservata a pazienti con prostata molto voluminosa, calcoli endovescicali multipli o comunque > 1.5 cm o che richiedono contestuale correzione di ampi diverticoli vescicali o ernie inguinali associate complesse.