Carcinoma prostatico

Tumori della prostata
La prostata è una ghiandola impari e mediana, bilobata, che produce una quota del liquido seminale. E’ localizzata sotto la vescica, davanti al retto ed è attraversata dal primo tratto dell’uretra il canale che porta l’urina dalla vescica al pene. Il tumore alla prostata è la neoplasia maligna non cutanea più frequente in assoluto ed è la prima/seconda causa di morte per neoplasia nel mondo occidentale. Spesso la definizione di tumore alla prostata nell’uomo da adito a confusione nei non addetti al lavoro. Adenoma, ipertrofia prostatica, terzo lobo con sviluppo endovescicale descrivono nel loro insieme un fenomeno che è connesso all’invecchiamento dell’uomo, ovvero l’aumento di volume della prostata, che avviene anche con lo sviluppo di un lobo medio. Quindi adenoma, ipertrofia, terzo lobo NON SONO un tumore alla prostata che è invece, nella stragrande maggioranza dei casi, meglio definito come adenocarcinoma.
L’adenocarcinoma, una vera e propria neoplasia maligna, può comportarsi diversamente in base a quanto le cellule che lo costituiscono differiscono dalle cellule prostatiche dai cui originano. La diversità è sintetizzata da un numero detto “Somma di Gleason score” (GS) che va da 2 a 10. Gli adenocarcinomi GS 7 – 10 (definiti come mediamente o scarsamente differenziati) sono i più aggressivi e tendono a dare metastasi con molto più frequenza degli adenocarcinomi G 2 – 6 (definiti come ben differenziati)
La diagnosi di tumore alla prostata si basa su PSA, visita rettale e segni/sintomi riconducibili ad una estensione locale o a distanza della neoplasia. In assenza di segni/sintomi sospetti e di un visita rettale della prostata normale spesso è solo il PSA l’unica spia di una neoplasia e un valore elevato, a giudizio del clinico, dovrebbe indurre ad eseguire una biopsia prostatica per effettuare una diagnosi.
La neoplasia al momento della diagnosi può avere una diversa diffusione nell’organismo. Può essere completamente contenuta all’interno della ghiandola o, in termini tecnici, stadio T2 (T1 se la neoplasia non può essere palpata dal retto o identificata con esami radiologici), può aver intaccato i tessuti che rivestono la ghiandola o stadio T3, oppure può infiltrare la vescica o il retto o stadio T4. Quando la neoplasia acquisisce la capacità di diffondersi a distanza può dare metastasi ai linfonodi più prossimi alla prostata o stadio N1, oppure alle ossa o altri organi più raramente stadio M1.
Lo stadio della neoplasia è definito dalla visita rettale e da indagini strumentali accessorie che si eseguono solo in caso di fondato sospetto di diffusione metastatica (per esempio in caso di PSA > 20 ng/mL alla diagnosi o di neoplasia scarsamente differenziata o di franca infiltrazione dei tessuti circostanti o degli organi adiacenti).
Nei casi di neoplasia metastatica o M1 all’esordio l’unica terapia percorribile è medica, negli altri casi invece di sono percorribili diverse opzioni terapeutiche in base alle caratteristiche del tumore e del paziente.
Si possono definire 4 categorie di tumore alla prostata non metastatico attraverso la combinazione di PSA alla diagnosi, somma di Gleason score e stadio.
1)Basso rischio:
neoplasie completamente contenute all’interno della ghiandola, T1 o T2, ben differenziate con PSA alla diagnosi 2) Medio rischio
neoplasie completamente contenute all’interno della ghiandola, T1 o T2 e caratterizzate da differenziazione moderata (Gleason score 7) o da PSA alla diagnosi >=10 e 3) Alto rischio
Neoplasie che infiltrano i tessuti circostanti la ghiandola T3 oppure neoplasie scarsamente differenziate (Gleason score 8 – 10) oppure con PSA alla diagnosi >= 20 ng/mL o diverse combinazioni di ciascuna di queste caratteristiche
4) Altissimo rischio
Sono neoplasie che alla diagnosi infiltrano gli organi circostanti T4 o presentano metastasi linfonodali.

Terapia del tumore alla prostata non metastatico
1) Tumore a basso rischio
In questo caso il trattamento è fortemente dipendente dall’aspettativa di vita del paziente che è una combinazione dell’età e delle patologie concomitanti (es. malattie cardiache, respiratorie, vascolari, diabete, concomitanti neoplasie etc.)
-In casi con lunga aspettativa di vita le opzioni sono la sorveglianza attiva, l’intervento chirurgico e la radioterapia.
La sorveglianza attiva consiste nel monitoraggio del PSA, visite rettali, eventuali ripetizioni della biopsia prostatica a intervalli predeterminati. In caso di segni di progressione della malattia è necessario passare a un trattamento attivo ovvero intervento chirurgico o radioterapia. La sorveglianza attiva è un trattamento emergente che però non è ancora stato validato scientificamente
L’intervento chirurgico e la radioterapia possono essere eseguite in questo caso con le tecniche più conservative (prostatectomia nerve sparing/intrafasciale, tomo terapia) atte a preservare la continenza urinaria (che in questi casi ha una probabilità prossima al 100%) e l’erezione (che in questi casi ha una probabilità prossima al 70%). Con la chirurgia l’eiaculazione viene comunque persa. Da segnalare che in caso di ricaduta della malattia dopo l’intervento è possibile eseguire ancora una radioterapia sul letto chirurgico a scopo CURATIVO mentre non è possibile il contrario.
– In casi con bassa aspettativa di vita la probabilità che la malattia abbia il tempo di progredire e causare complicanze mortali è praticamente virtuale e in questo caso non dovrebbe essere curata
2) Medio o alto rischio
In questo caso, se si escludono soggetti con importanti malattie concomitanti che limitano fortemente l’aspettativa di vita, la probabilità che la malattia progredisca e possa risultare fatale è significativa e pertanto è richiesto un trattamento. E’ preferibile iniziare con l’intervento chirurgico, che in questo caso, per maggiore sicurezza del paziente, non può essere conservativo limitando fortemente la possibilità di recupero spontaneo della funzione erettile se si escludono casi a medio rischio con neoplasia identificata solo in un lobo della ghiandola. L’intervento eventualmente può essere coadiuvato da una successiva terapia radiante o ormonale a discrezione del clinico. Non è opzione da escludere a priori iniziare la cura con la radioterapia ma questa preclude la possibilità di una chirurgia sicura “di salvataggio” in caso di ricaduta e richiede, per le neoplasie localmente avanzate obbligatoriamente, la combinazione con la terapia ormonale costringendo a subirne gli effetti collaterali che non sono certo trascurabili.
3) Altissimo rischio
Nei casi in cui la chirurgia non è praticabile, si deve ricorrere alla radioterapia combinata alla terapia ormonale. Laddove la chirurgia è percorribile senza incorrere in eccessive mutilazioni per il paziente deve essere eseguita come primo passo e seguita dalla combinazione di radioterapia/terapia ormonale.