Calcoli del rene, dell’uretere e della vescica

I calcoli urinari sono delle “pietre” che si formano all’interno dei canali che veicolano l’urina dal rene alla vescica.

 

La calcolosi delle vie urinarie è una patologia molto diffusa , si calcola che in Italia colpisca il 15-20% della popolazione, con differenze tra regione e regione e tra i sessi (più l’uomo che la donna).
La causa della formazione dei calcoli renali è, in alcuni casi, ancora parzialmente sconosciuta: tuttavia si ipotizza che alcuni sali, normalmente presenti nelle urine, a causa di una eccessiva concentrazione, precipitando diano origine ai calcoli renali.

Il calcio è presente in varie forme (ossalato,fosfato) nell’80% di tutti calcoli; altri calcoli  possono essere formati da altre  sostanze organiche , come l’ acido urico o , più raramente , la cistina.

In circa il 10% dei casi la composizione dei calcoli renali risulta essere costituita dall’associazione delle sostanze appena citate.

Un’altro,più raro, tipo di calcolo è quello di “struvite”, il cosiddetto calcolo da infezione urinaria, causata da specifici batteri ( per es. Proteus) che producono nelle urine una sostanza che causa la aggregazione di cristalli di fosfato-ammonio-magnesio e quindi alla formazione del calcolo. Diversi fattori concorrono alla formazione dei calcoli renali (oltre alla predisposizione genetica), come gli eccessi dietetici, le alterazioni metaboliche ,la disidratazione , le alterazioni delle cellule renali , la carenza di fattori protettivi e le malformazioni renali.

Calcolosi Renale – BiohealthUna delle più frequenti alterazioni metaboliche presenti nella calcolosi calcica è senza dubbio l’ipocitraturia (carenza di citrato nelle urine) che si riscontra nel 20-60 % dei pazienti.

L’apparato urinario  svolge il compito di depurare il sangue, produrre e veicolare l’urina all’esterno; è formato da diversi organi, tra loro collegati, ognuno con un ruolo specifico.

 

I reni sono due organi situati al di dietro dell’intestino e al disotto del fegato (rene destro) e della milza (rene sinistro)  ; subito al davanti dei muscoli della schiena e sotto l’ultima costa della gabbia toracica. E’ formato da una struttura “compatta” chiamata parenchima, dove viene depurato il sangue dalle sostanza tossiche o in eccesso nel nostro organismo, e da una serie di canali  che convogliano l’urina dapprima in piccoli calici , poi in calici più grandi sino ad una  specie di imbuto (bacinetto o pelvi renale) ;dalla pelvi nasce un piccolo canale (uretere) che porta l’urina sino alla vescica. I calcoli urinari si formano nei calici , all’inizio sono molto piccoli ( come grossi cristalli)  e nella quasi totalità vengono espulsi senza sintomi o conseguenza. Se si fermano abbastanza nei calici diventano veri e propri calcoli di grossezza variabile da pochi mm fino anche a qualche cm . I calcoli possono fermarsi nei calici  o nella pelvi oppure scendere spontaneamente lungo l’uretere. Nel loro decorso , anche se completo sino alla vescica e quindi all’esterno , possono temporaneamente causare ostruzione e quindi dolore (colica renale) . Se il decorso si ferma in un punto della via, il deflusso dell’urina può essere ostacolato ( calcolo ostruente o incuneato) e quindi la via escretrice renale si gonfia configurando la patologia detta idronefrosi . L’idronefrosi danneggia la funzionalità renale sino alla completa esclusione del rene interessato.

La vescica urinaria è il vero serbatoio dell’apparato urinario; qui l’urina si raccoglie per essere poi espulsa all’esterno con l’atto della minzione.

 

 

 

Un calcolo posizionato all’interno del rene (nelle vie escretrici intrarenali) può non dare sintomi per molto tempo; in questi casi si scopre,in modo casuale, eseguendo un’ecografia o una TC addominale per altri motivi.

La maggior parte dei pazienti scopre di avere un calcolo in seguito ad una colica renale.

La colica è tipica del calcolo in movimento lungo la via escretrice (i canali che portano l’urina in vescica); è caratterizzata da un dolore acuto intermittente, che si origina dal fianco e che è causato dalla dilatazione delle vie urinarie da parte dell’urina che non riesce a superare l’ostacolo determinato dal calcolo. In caso di sospetta colica renale una semplice ecografia renale può diagnosticare l’idronefrosi (dilatazione del rene) e la presenza del calcolo.
La presenza di febbre alta, spesso preceduta da brividi, è l’espressione di una infezione delle vie urinarie ad essa associata.  La febbre settica è da considerarsi una complicanza grave e necessita di una immediata copertura antibiotica e della repentina soluzione dell’ostruzione. L’esame migliore per diagnosticare e localizzare un calcolo è la TAC , con o senza mezzo di contrasto.

 

La terapia della calcolosi può essere medica o chirurgica . La terapia medica consiste nel trattamento della colica renale mediante antidolorifici  , nel trattamento antibiotico delle complicanze infettive ed in taluni casi ( calcoli di acido urico) nella dissoluzione dei calcoli stessi mediante somministrazione per os di sostanze che modificano la composizione delle urine .

 

La terapia chirurgica viene utilizzata quando non sia possibile l’eliminazione spontanea a causa delle dimensioni o quando il calcolo ostacoli il deflusso urinario. La terapia chirurgica comprende anche la frammentazione extracorporea ad onde d’urto , ormai diventata una pratica ambulatoriale , eseguita mediante un apparecchio chiamato litotritore; le onde d’urto, opportunamente concentrate sul calcolo, ne provocano la “polverizzazione” con il risultato di produrre piccoli frammenti che vengono espulsi spontaneamente.

 

 

I calcoli possono anche essere frammentati all’interno del corpo umano , mediante fibre laser o ultrasuoni , portate a livello del calcolo stesso mediante endoscopi molto piccoli ( detti ureterorenoscopi) introdotti per le vie naturali  o un po’ più grandi (nefroscopi) introdotti nel rene mediante la cerazione di un tramite tra la cute del dorso e le cavità renali ( chirurgia percutanea)  .

 

Si possono creare tante situazioni diverse a seconda dei sintomi , della sede , della dimensione e del grado di ostruzione, per le quali è necessario un trattamento su misura . In ogni caso , il trattamento della calcolosi urinaria , malattia che tende a recidivare nel 50% dei casi, deve essere sempre orientato alla massima preservazione della funzione renale .

Le situazioni esposte qui di seguito si riferiscono a calcoli con contenuto di calcio , visibili all’ecografia ed anche alle radiografie

Calcolo caliciale piccolo ( inf a 6 mm) , asintomatico  : non necessita in genere di alcuna terapia , in quanto è possibile la sua espulsione spontanea , probabilmente ma non necessariamente  con qualche colica renale

Calcolo caliciale grande. Se non c’è infezione , né sintomi , può essere semplicemnte controllato nel tempo . Se vi è infezione urinaria o dolore , il trattamento di scelta è la frammentazione ad onde d’urto . In caso di insuccesso , si passa alla chirurgia percutanea.

Calcolo pielico ( nel bacinetto renale) . Va sempre trattato , in quanto le probabilità che diventi ostruttivo o ingrandisca sino a non poter essere espulso sono elevate . Se il calcolo è inferiore ad 1 cm in genere la frammentazione ad onde d’urto funziona molto bene, quando è più grande è meglio utilizzare subito la chirurgia percutanea.

Calcolo che occupa la pelvi ed uno o più calici (calcolo a stampo) . In questo caso la chirurgia percutanea è la prima scelta , mediante uno o più accessi , in una o più sedute . Solo in rari casi si ricorre ancora alla chirurgia a cielo aperto .

Calcolo ureterale . Se non vi è idronefrosi , ossia non vi è ostacolo al deflusso urinario, si attende l’eliminazione spontanea e se questa tarda si prova a facilitarla con la frammentazione extracorporea. Negli altri casi si passa direttamente all’ureteroscopia con estrazione diretta del calcolo o frammentazione mediante laser .

Calcolo vescicale . Rispetto ai calcoli del rene, la calcolosi vescicale è spesso secondaria; cioè è riconducibile ad una ostruzione del collo vescicale che non permette un completo svuotamento della vescica al termine della minzione; è la situazione tipica dell’ipertrofia prostatica .  In assenza di ostacoli alla minzione , praticamente tutti i calcoli che provengono dagli ureteri vengono espulsi senza problemi . In caso di ostacolo si può invece verificare la rapida crescita  di un piccolo calcolo disceso dal rene, o la formazione “ex novo” di un  calcolo direttamente in vescica; in questa crescita gioca un ruolo fondamentale la presenza di un’infezione urinaria da parte di batteri che si sviluppano ogni volta che esiste un ristagno di urina in vescica; infatti ,oltre ai sintomi già citati, in questi pazienti può comparire la febbre e/o la presenza di urine torbide; entrambi sintomi di infezione urinaria “settica”

In presenza di calcolo in vescica va quindi  sempre valutata la presenza di ostruzione e il  trattamento della calcolosi deve comportare la risoluzione anche dell’ostruzione al deflusso dell’urina ( vedi ipertrofia prostatica). Il calcolo vescicale viene in genere frammentato endoscopicamente con laser o ultrasuoni , solo in rari casi estratto con una miniincisione addominale.

 

Per i calcoli di acido urico , i trattamenti sopra descritti valgono solo quando è presente una ostruzione del deflusso urinario o una infezione . Negli altri casi si tenta sempre dapprima una disssoluzione chimica , somministrando sostanze che aumentano il pH urinario ( verso l’alcanità) provocando la dissoluzione dei Sali di urato  . L’aumento dell’apporto idrico e l’assunzione di allopurinolo che riduce la formazione di acido urico nell’organismo completano il trattamento.

 

Dopo qualsiasi trattamento endoscopico della calcolosi renale o ureterale spesso il regolare passaggio delle urine viene garantito lasciando in situ una sondina di silicone che va dal rene alla vescica , multiforata , per 2-3 settimane . Tale sondina , detta stent, viene estratta ambulatoriamente senza particolari problemi.

 

Come abbiamo detto , la calcolosi tende a recidivare ( 50% di possibilità dopo il primo episodio nel corso della vita ) ed a volte i calcoli formati da una stessa persona nella sua vita sono diversi e costituiscono un problema invalidante .  La prevenzione delle recidive dei calcoli non  è facile , ma si può tentare in diversi modi .  Il primo provvedimento , valido per tutti i tipi di nefrolitiasi, è l’aumento della diuresi , ottenuta mediante aumento della quantità di liquidi ingerita ( in genere almeno due litri al giorno) .

L’importanza della dieta nella prevenzione della calcolosi è spesso sopravvalutata ;  è necessario innanzitutto conoscere la composizione chimica del calcolo e l’inquadramento dietetico deve essere personalizzato, attuabile solo dopo accurate indagini metaboliche. In assenza di tali informazioni è comunque consigliabile adottare una dieta quanto più variata possibile .

L’ipocitraturia ( pochi citrati nelle urine) è oggi considerata la principale e più facilmente correggibile causa di litiasi di ossalato di calcio ed il citrato è l’inibitore urinario più facilmente valutabile e modulabile tramite intervento terapeutico; cioè, aggiungendo citrato nella dieta o assumendo citrato facilmente reperibile in commercio si può prevenire la formazione di questo tipo di calcoli.